En raison du manque de médecins généralistes en France, de nombreuses communes cherchent à attirer de jeunes médecins qui veulent s‘installer. Une des solutions consiste à ouvrir une maison ou un centre de santé, en pariant sur l’intérêt d’une certaine polyvalence et sur le souhait des jeunes de se regrouper. Une solution qu’on retrouve dans plusieurs programmes municipaux autour de nous. Les questions du bien-fondé d’un tel choix et de la rémunération des praticiens accueillis sont à regarder sérieusement.
Programmes électoraux
A Bourg-la-Reine, Christophe Bonazzi propose « une maison de santé sans dépassement d’honoraires ». A Sceaux, Liliane Wietzerbin veut ouvrir un centre de santé, Jean-Christophe Dessanges une maison de santé de proximité, Flavien Poupinel la création d’un centre médical, Claire Bourdier une Maison de santé. A Châtenay-Malabry, Brice Gaillard propose un centre municipal de santé. A Fontenay-aux-Roses, Pauline Le Fur souhaite une maison médicale de santé…(liste non exhaustive). Même si l’idée générale est commune, il n’est pas sûr que tous les candidats entendent exactement la même chose dans leurs propositions. Il faut déjà distinguer, pour suivre ce rapport de l’IGAS, les centres de santé qui salarient les médecins des maisons de santé qui regroupent des libéraux.
Le besoin d’attirer les professionnels n’est pas la seule motivation à l’ouverture d’une maison ou d’un centre de santé. Par exemple, un des intérêts d’une telle maison est son caractère pluridisciplinaire. La pénurie actuelle de médecins a cependant remis cette solution au goût du jour. Il s’agit d’un jeu à somme nulle, qui n’augmente pas le nombre total de praticiens, mais vise à ce que la pénurie ne soit pas dans sa ville mais ailleurs en France. Face à la pénurie de médecins en France, le pays a trois solutions : former plus de médecins (mais il faut huit ans…), s’ouvrir à des étrangers, transférer des taches médicales à d’autres professions (essentiellement les infirmières). On peut imaginer que les centres ou maisons de santé pluridisciplinaires facilitent cette dernière solution.
Il y a de nouveaux médecins tous les ans. Pour de nombreuses raisons, ils préfèrent s’installer dans la ville importante où ils ont fait leurs études plutôt qu’aller s’installer dans une campagne éloignée des équipements culturels, sportifs ou autres qu’ils trouvent dans la ville importante, sans compter les opportunités professionnelles pour leur conjoint. Les villes situées sur la ligne de Sceaux sont-elles suffisamment attractives pour eux ? Vrai question ! Et l’existence d’une organisation pluridisciplinaire peut-elle compenser un éventuel manque d’attractivité ? Au point de permettre de « remplir » cette organisation ? Un des enjeux économique pour la Ville est de trouver à occuper tous les locaux ainsi aménagés (en évitant de faire appel à des charlatans…).
Manque général de médecins
Fin 2021, la Gazette publiait un article intitulé De moins en moins de médecins généralistes . Il s’appuyait sur l’Atlas de la démocratie médicale, une publication annuelle de l’Ordre des médecins, qui venait de paraître. On y constatait que la génération la plus nombreuse de généralistes était celle des 60-64 ans. La pyramide des âges montre un creux important entre 35 et 50 ans, résultat d’un numérus clausus (trop) bas. On observe aussi la part grandissante des femmes très vite devenues majoritaires. L’élargissement de la base est le résultat d’une augmentation récente du nombre d’étudiants. Il faut noter que la proportion de généralistes parmi les médecins formés est en baisse tout le long des 50 dernières années : la part des spécialistes a augmenté. Le renouvellement de la génération nombreuse née dans les années 50 est particulièrement difficile.
La version 2025 de l’Atlas montre une pyramide des âges assez différente (voir ci-dessous) que l’Ordre commente de la façon suivante :
Un fait marquant cette année est la hausse significative du nombre de médecins en activité au 1er janvier 2025 (+1,7 % par rapport à l’année précédente). Cette tendance devrait s’accélérer dans les prochaines années, et des projections à l’horizon 2040 sont proposées dans cette édition.
Selon les projections, le nombre de médecins en activité pourrait augmenter de 30% d’ici 2040. L’augmentation constatée début 2025 résulte à la fois de l’augmentation du nombre de médecins formés et de l’arrivée de médecins étrangers, issus de l’Union européenne ou non. On observera que cette fois, la génération des 30-35 ans est plus nombreuse que celle des 60-65 ans. Et on notera le nombre de médecins de 65 ans et plus, nettement plus élevé que quatre ans plus tôt.
Si le nombre de médecins formés chaque année permet d’espérer une augmentation du nombre total de médecins malgré de nombreux départs, le tableau montre que le nombre de médecins qui partent chaque année va encore être élevé pendant plus de 5 ans. La situation devrait commencer à être plus confortable dans une dizaine d’années. Vouloir attirer les jeunes médecins a donc encore du sens aujourd’hui, dans un contexte de pénurie, mais il faut savoir que cela ne sera peut-être plus le cas à moyen terme. Donc si on pense qu’il faudra 5 ans ou plus pour ouvrir une maison de santé, il faut bien s’interroger sur le bien-fondé d’un tel choix.
Centre de santé et rémunération
Selon un syndicat de maison de santé pluriprofessionnelle « celle-ci constitue une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaités par de nombreux professionnels de santé, en favorisant également l’ouverture et la coordination des acteurs de prévention et d’éducation à la santé présents sur les territoires ».
II se trouve qu’il y a une quinzaine d’années, j’ai eu l’occasion, dans un cadre professionnel, d’analyser l’activité des médecins dans un centre de santé (avec des médecins salariés) qui comptait plusieurs dizaines de médecins à temps complet et supportait un déficit très important, au point que l’institution dont elle dépendait s’interrogeait sur les lourds déficits qu’elle supportait chaque année et sur les moyens de revoir la situation.
Les recettes de l’organisme étaient essentiellement constituées des paiements des actes réalisés, généralement des consultations. Il était donc facile de comparer ce que rapportait chaque praticien à la structure avec sa rémunération chargée. J’ai fait l’analyse sur un an. Les résultats étaient pour le moins surprenants, tant l’activité différait selon les praticiens. Certains (malheureusement une petite minorité) avaient une activité suffisante pour couvrir non seulement leur propre rémunération, mais une partie normale des frais de tous ordres de la structure (secrétariat, locaux etc.). A l’autre bout du spectre, il y avait des médecins (en nombre conséquent) qui étaient loin de couvrir par leur activité leur propre rémunération. Le résultat était un déficit important de la structure.
Une rémunération des professionnels complétement indépendante de leur activité risque fort de conduire à un déficit important à supporter par la municipalité, donc les impôts. Entre le paiement à l’acte et le salaire indépendant de l’activité, il existe une solution médiane : la rémunération en fonction du nombre de patients suivis, dite « par capitation ».
Rapport de l’IGAS
Un rapport de l’IGAS, publié en mars 2024, l’évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels, confirme cette analyse. La synthèse, dont on ne peut que conseiller la lecture, se termine ainsi :
La mission est favorable à l’émergence d’un nouveau modèle de financement, fondé sur une composante de capitation, pour les centres dont les professionnels de santé s’engagent, organisent et mettent en pratique le partage des tâches entre médecins généralistes et infirmières, afin de garantir l’accès aux soins sur tous les territoires, notamment les plus « désertés », sans dégrader la qualité des soins.
Comme signalé plus haut, le transfert de certaines tâches des médecins vers les infirmières est l’un des moyens reconnus comme permettant de faire face à la pénurie de médecins. Par ailleurs, les rapporteurs ont observé que de nombreux professionnels exerçaient à temps partiel dans ces centres.
Les municipalités qui voudront créer un centre ou une maison de santé devront tenir compte de toutes ces données.